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新潟県ホーム の中の健康・医療・衛生の中の麻薬(卸売業・小売業・施用・管理・研究)者免許申請書
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麻薬(卸売業・小売業・施用・管理・研究)者免許申請書

2019年02月28日

申請届出様式名

  
  麻薬(卸売業・小売業・施用・管理・研究)者免許申請書

該当条文等

  
  麻薬及び向精神薬取締法第3条第1項及び同法施行規則第1条

申請手続の概要

  
  上記法令の規定に基づき、麻薬卸売業者・小売業者・施用者・管理者・研究者の免許を受けようとする際に申請するもの

受付場所

  
  その業務を行う施設の所在地を所管する保健所(新潟市内については、新潟市保健所)

受付期間

  
  業務を行おうとする概ね2週間から1ヶ月前(標準処理期間:20日(麻薬卸売業・研究者)、15日(それ以外))

提出書類                                                                                                 

麻薬(卸売業・小売業・施用・管理・研究)者免許申請書(PDF形式  86 キロバイト)
麻薬(卸売業・小売業・施用・管理・研究)者免許申請書(Word形式  23 キロバイト)
※麻薬施用者、麻薬管理者の免許申請時には、該当する資格を証する書類(医師免許、歯科医師免許、薬剤師免許、獣医師免許)の原本を保健所職員が照合します。
【記載例】麻薬(卸売業・小売業・施用・管理・研究)者免許申請書(PDF形式  130 キロバイト)

手数料等

  
  麻薬卸売業者免許申請    新潟県収入証紙 15,300円分貼付が必要
  麻薬小売業者免許申請    新潟県収入証紙 4,700円分貼付が必要
  麻薬施用者・管理者免許申請  新潟県収入証紙 4,600円分貼付が必要
  麻薬研究者免許申請     新潟県収入証紙 5,500円分貼付が必要

備考(申請にあたっての留意事項)

  
  1 記載上の注意及び添付書類について
    申請書の記載及び添付書類の作成にあたっては、次の文書を参考にしてください。
記載上の注意(麻薬卸売業者)(PDF形式  76 キロバイト)
記載上の注意(麻薬小売業者)(PDF形式  71 キロバイト)
記載上の注意(麻薬施用者)(PDF形式  68 キロバイト)
記載上の注意(麻薬管理者)(PDF形式  65 キロバイト)
記載上の注意(麻薬研究者)(PDF形式  68 キロバイト)
  
  2 添付書類様式について
    添付書類のうち、様式が示されているものは次のとおりです。
(1)診断書(PDF形式  36 キロバイト)
(1)診断書(Word形式  19 キロバイト)
(2)宣誓書(PDF形式  40 キロバイト)
(2)宣誓書(Word形式  19 キロバイト)
(3)確認書(PDF形式  67 キロバイト)
(3)確認書(Word形式  16 キロバイト)
(4)申立書(PDF形式  41 キロバイト)
(4)申立書(Word形式  18 キロバイト)
(5)履歴書(麻薬研究者用)(PDF形式  58 キロバイト)
(5)履歴書(麻薬研究者用)(Word形式  20 キロバイト)
(6)麻薬研究計画書(PDF形式  28 キロバイト)
(6)麻薬研究計画書(Word形式  19 キロバイト)
    
  3 提出部数について
    提出部数は2部(正本1部、副本1部)です。収入証紙は正本に貼付してください。
 

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